MODULO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Domanda di partecipazione



Nome:…………………………………………………………………………………


Cognome:………………………………………………………………….…………


Data di nascita………………………………………………………………………


Indirizzo: ……………………………………………………………………………


Città:………………………..……CAP..…………………Provincia:………………


Cellulare:…………………….…….Numero telefonico:…………….…………….


Indirizzo email……………………………………………………………………….


Titolo dell’opera/e …………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………….

Sezione a cui si chiede di partecipare:…………………………………………



Dichiarazione di responsabilità:



Il sottoscritto…….…………………………………..… accetta le norme del presente regolamento e dichiara, che le poesie proposte nella Sezione B sono inedite, di propria esclusiva composizione e nella propria piena disponibilità. Dichiara inoltre che le opere, sia inedite che edite, non si sono classificate prime in altri concorsi letterari.


Firma del richiedente

(o di chi esercita la potestà genitoriale in caso di minore)

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